Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów
z dnia 27 września 2005r. (Dz.U. Nr 205, poz.1692)
WZÓR

.............................................................
(nazwa podmiotu ubiegającego się o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze)

.............................................................
	(adres siedziby wnioskodawcy)

.............................................................
(Nr REGON  wnioskodawcy)
	...................................................................
	(nazwa podmiotu, do którego jest skierowany wniosek)

WNIOSEK 
o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze publicznym

............................................................................................................................................
(wskazanie zadania publicznego i podstawy prawnej jego realizacji przez podmiot ubiegający się 
o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze, którego wykonanie wymaga udostępnienia tych danych)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
	(określenie rejestru, w którym są zgromadzone dane, które mają być udostępnione)
............................................................................................................................................
	(zakres żądanych danych i wskazanie sposobu ich udostępniania)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 (wskazanie okresu udostępnienia danych)
......................................................................................................................... zobowiązuje się do
	(nazwa podmiotu)
wykorzystywania udostępnionych danych wyłącznie do realizacji zadania publicznego wskazanego w pkt 1.

.................................................................................................................... oświadcza, że spełnia
	(nazwa podmiotu)
warunki zabezpieczeń technicznych i organizacyjnych niezbędnych do uzyskania dostępu do danych zgromadzonych w rejestrze wskazanym w pkt 2.

................................................................
(data, podpis, pieczęć osoby reprezentującej podmiot)